By Daniel Jurado Márquez

El dolor persistente, una mala hierba

 

El dolor persistente es como una mala hierba, se alimenta del suelo. Entendiendo a este como factores inmutables como; daños tisulares pasados, traumas pasados, crianzas y genética.

Pero para crecer también hay que regarla. Regarla con variables como pueden ser entre muchas más; el estrés psicológico, tabaquismo, mala alimentación, insomnio, falta de ejercicio, ansiedad, aislamiento social…

Y concluye este doctor, que en la mayoría de los casos de dolor persistente es mucho más efectivo abordar estas vulnerabilidades que perseguir una causa específica de dolor.

(“The Painful Truth”, Dr. Monty Lyman)

 

DOLOR PERSISTENTE O CRÓNICO LUMBAR 

El dolor lumbar crónico es el problema de salud más común con respecto al dolor crónico/persistente y es también el de mayor relevancia clínica, social y económica, afectando a la población mundial de forma indiscriminada. Sin embargo, en el 90-95% de los casos de dolor lumbar no podemos atribuir la causa de dolor a una estructura anatómica específica (Amanda et al. 2021) siendo categorizado como dolor lumbar inespecífico.

Según Balangué et al. 2011 el dolor lumbar inespecífico es definido como “dolor localizado entre el límite inferior de las costillas y el límite inferior de las nalgas, cuya intensidad varía en función de las posturas y la actividad física, que suele acompañarse de limitación dolorosa al movimiento y puede asociarse a dolor referido o irradiado. El dolor localizado en la zona de referencia no se debe a fracturas, ni a traumatismos directos o enfermedades sistémicas (como espondilitis o afecciones infecciosas, vasculares, metabólicas, endocrinas o neoplasias)”

El patología generalmente se clasifica en 3 subtipos: dolor lumbar agudo, subagudo y crónico. Esta subdivisión se basa en la duración del dolor de espalda y se clasifica de la siguiente forma:

  • Dolor lumbar agudo es un episodio de dolor lumbar por menos de 6 semanas.
  • Dolor lumbar subagudo entre 6 y 12 semanas.
  • Dolor lumbar crónico durante 12 semanas o más.

La mayoría de las personas experimentan dolor lumbar en algún momento de su vida, siendo su prevalencia mayor en la tercera década de vida, elevándose de forma gradual hasta los 60-65 años, donde comienza a descender gradualmente. La prevalencia del dolor lumbar crónico en el total de la población es de un 23%. Desarrollando discapacidad (11-12% de la población presenta discapacidad) y ocasionando severas consecuencias a nivel personal (por el alto grado de sufrimiento) y económico (siendo una de las principales causas por las que se consulta a especialistas médicos).

Sin embargo, y a pesar de que la cantidad de recursos crecientes que se emplean para su tratamiento, su aparición y cronificación es cada vez mayor, originando a su vez discapacidad. Esto sucede debido a que aunque tengamos suficiente literatura científica para asegurar lo contrario (en el 90-95% de los casos de dolor lumbar no podemos atribuir la causa de dolor a una estructura anatómica específica (Amanda et al. 2021)), seguimos pensando que “dolor = daño en el tejido” y tratando de abordar el dolor lumbar crónico desde el uso de distintas terapias físicas, múltiples pruebas de imagen (una cantidad considerable de estudios han demostrado que las pruebas de imagen prolongan el tiempo con discapacidad y sufrimiento de estos pacientes (Corp et al. 2021)), medicación analgésica basada en opiáceos, inyecciones epidurales en la columna y cirugías de sustitución del disco intervertebral o de fusión de varios niveles vertebrales

 

“Las evidencias de las que disponemos hasta el momento,
nos permiten asegurar con total rotundidad que:

dolor no es igual a daño”

Figura 1. Estimación por edad de los hallazgos degenerativos de la columna vertebral en pruebas de imagen en personas asintomáticas. (Brinjikji et al. 2015)
Figura 2. Porcentaje de población con lesiones degenerativas vs Porcentaje de población que presenta dolor crónico. (Galán Martín. MA y Montero Cuadrado. F (2018). Educación en Neurociencia del Dolor)

En consecuencia, diversos estudios abogan por un acercamiento al DLCI desde un punto de vista biopsicosocial (Figura 3) que tenga en cuenta la multidimensionalidad de esta disfunción y que se aleje de la visión biomecánica imperante hasta la actualidad.

 

Figura 3

Tratando de abordar el dolor con el foco en la persona y no en la búsqueda de un único culpable localizado (Ej.: daño en el tejido, debilidad del “Core” …) nace la “Terapia Cognitiva Funcional”

 

“El dolor emerge de la persona en su conjunto, incluidos el
cerebro y el cuerpo en su entorno”

Sanneke de Haan (2021)

 

TERAPIA COGNITIVA FUNCIONAL

Esta innovadora terapia que es también conocida como CFT por sus siglas en inglés (Cognitive Functional Therapy) es un modo de intervención multidimensional e individualizada que aborda todos los factores biopsicosociales modificables que influyen en el dolor y la discapacidad del paciente, debido a sus resultados prometedores frente a una terapia convencional en la reducción del miedo, dolor e inhabilitación, se recomienda para el tratamiento del dolor lumbar crónico inespecífico (DLCI) una vez que han sido descartadas patologías serias y específicas. Se compone de dos fases, una completa valoración y una intervención compuesta por tres pilares;

 

Figura 4

VALORACIÓN COMPLETA

En primer lugar, para poder identificar los factores más relevantes que estén influyendo sobre el estado de una persona, se les realiza una entrevista y una evaluación “física” personalizada.

Durante la entrevista se le realiza múltiples preguntas para conocer con el objetivo de conocer la historia, localización y comportamiento de su dolor; el nivel de participación en diferentes actividades, en el trabajo y a nivel social; hábitos de vida y patrones de sueño; pensamientos y emociones relacionadas con el dolor; estrategias de manejo del dolor y el estrés; historial de ansiedad y depresión; objetivos y motivaciones. Se evalúan banderas rojas con el objetivo de descartar alguna patología concreta y severa que requiera intervención médica urgente cómo pueden ser fracturas, infecciones, cáncer… El examen físico se realiza de cara a conocer las principales limitaciones funcionales de cada persona, así como el control y percepción corporal que tienen. Se evalúa qué movimientos se temen y/o evitan, y cuáles causan dolor. A su vez, se trata de identificar movimientos y contracciones musculares de protección. (García, L (2024). Terapia Cognitiva Funcional para el Dolor).

 

INTERVENCIÓN

Obviamente, debido a que somos seres humanos altamente integrados, construidos de un modo maravilloso e impresionante, hay muchas otras herramientas que pueden ayudar a diferentes personas en distintas ocasiones. Por ejemplo: medicación, dieta, atención especializada a los tejidos con poca salud, terapia cognitiva y conductual, técnicas de relajación, iluminación espiritual y amor. Sin embargo, el enfoque en esta terapia con grandes resultados es la educación basada en la biología, el conocimiento, la comprensión y el movimiento.

 

1. DAR SENTIDO AL DOLOR

Se crea un programa educativo personalizado al contexto de cada persona a través del cual se expone —con lenguaje sencillo, ejemplos y metáforas— la neurociencia del dolor: qué es el dolor, qué función tiene y cuáles son los procesos biológicos que están detrás de él. Se identifican conceptos erróneos, como; “El dolor no existe. Es un producto de la imaginación”, “El dolor es psicológico” “Me duele porque tengo algún tipo de daño en la estructura”, por nombrar algunos… y se tratan de cambiar por información científica actual. (García, L (2024). Terapia Cognitiva Funcional para el Dolor)

 

“La fisiología del dolor puede ser fácilmente entendida por cualquier persona normal, y comprender que la fisiología del dolor cambia el modo de pensar sobre él, reduce su significado amenazante y ayuda a su tratamiento”

David Buttler y Lorimer Moseley

 

Se aporta información acerca de la naturaleza multidimensional del dolor y cómo las creencias, emociones y comportamientos pueden reforzar un círculo vicioso de sensibilización al dolor e inhabilitación. Se llevan a cabo conversaciones cuyo propósito es que el paciente abandone creencias inadecuadas acerca del dolor. Se dialoga acerca de los resultados obtenidos con pruebas de imagen y se les enseña los diferentes y variados factores que pueden estar influyendo en su dolor de manera tanto negativa (para inhibirlos) como positiva (para fomentarlos).

Figura 5. Imagen basada en la ilustracion de The Understanding Persistent Pain booklet. Tasmanian Health Organisation South (Australia). 2014

En definitiva, se debe empoderar al paciente en el conocimiento del dolor, haciéndolo totalmente participe en el proceso y responsable de su dolor, principalmente a través de una modificación de  as creencias sobre este, miedos y comportamientos.

 

2º- EXPOSICIÓN CON CONTROL

Como hemos comentado anteriormente, se busca conseguir un cambio en el comportamiento y las expectativas de daño y dolor que tiene la persona, para ello, se propone la realización de una exposición gradual y con control hacia movimientos que le provocan dolor, teme o evita. Se busca normalizar posturas y movimientos, a través de tareas específicas tales como; sentarse y levantarse, caminar, inclinarse, doblar la espalda, levantar objetos del suelo y un gran etc. A través de la exposición gradual a estos movimientos y posturas que tanto teme y evita, se busca eliminar comportamientos de seguridad y sobreprotección (ej.: realización de los ejercicios en apnea, activación exagerada de la zona media, poco rango de recorrido, espalda exageradamente erguida…) y modificar y controlar las respuestas simpáticas (ej.: patrón respiratorio alterado, elevada FC, tensión corporal…).

 

“Toda experiencia de dolor es una respuesta excelente, aunque desagradable, frente
aquello que el cerebro juzga como una situación de peligro”

Lorimer Moseley

 

En definitiva, se busca eliminar la relación existente entre movimiento-dolor, así como las creencias y comportamientos de evitación, a la vez que aumenta la autoeficacia (creencias que cada individuo tiene acerca de sus propias capacidades para ejecutar una tarea).

 

Figura 6. (Butler, David S. y Moseley, G. Lorimer (2003). Explain Pain)

A. Comenzando por debajo de la línea de la reactivación, aumenta gradualmente tu actividad, planificando los pasos con antelación: “siempre haz más de lo que hiciste ayer, pero no mucho más”.
B. La línea de la reactivación irá subiendo lentamente junto con tu nivel de entrenamiento (Esto se debe a que estás entrenando tu cerebro, reduciendo la percepción de amenaza y accediendo al cuerpo virtual de una forma no amenazante).
C. La línea de protección por el dolor irá subiendo lentamente. Se reduce la sensibilidad del sistema.
D. La línea de tolerancia del tejido también subirá. Ésta es una de las hermosas propiedades de los seres altamente adaptables. Los tejidos se hacen más fuertes, más en forma y mejoran su control.

 

3º. CAMBIO DE HÁBITOS DE VIDA

Cómo venimos comentando durante todo el blog, el dolor crónico/persistente es multifactorial y pocas veces tiene que ver con un daño en el tejido. Por lo que, siguiendo la metáfora del Dr. Monty Lyman, se busca modificar aquellos hábitos diarios poco saludable que riegan esa mala hierba.

Los hábitos que se muestran a continuación son recomendaciones generales, no están ordenados de mayor a menor importancia ni viceversa, y el objetivo no es cambiar todos los hábitos de golpe ya que eso generaría un nivel de estrés y frustración que nos llevaría en la dirección contraria. Se recomienda escoger 3-5 hábitos con el objetivo de ser capaz de asentarlo en tu día a día, cuando esto ocurra, se recomienda escoger otros 3-5 y así sucesivamente.

LA MALA HIERBA SIGUE AHÍ, ¡PERO YA NO CRECE!

“Dejemos de plantar causas de dolor lumbar a estructuras
concretas, esto solo refuerza la creencia de la persona de que algo está
mal y tiene que ser “arreglado”, aumentando la fragilidad y
desconfianza en el cuerpo”

Aurora Jiménez Ruiz (@ajrphysio)

Me gustaría cerrar este blog con la siguiente imagen, obtenida de una guía australiana para pacientes con dolor crónico, que resume magistralmente los distintos pasos por los que se debe pasar para cambiar la situación. Es nuestra «hoja de ruta». El dolor es algo muy complejo, infinitamente más amplio de lo que se habla en este blog (no he hablado ni un 5% de la complejidad que hay detrás del mismo) y por desgracia no hay un procedimiento que nos permita pasar de una situación de dolor persistente a situación de «ausencia de dolor» de la noche a la mañana…. Las distintas etapas por las que tienes que pasar están reflejadas en la infografía, y hasta que no hayas llegado a una etapa, no puedes pasar a la siguiente. Incluso en caso de recaída, los pasos hacia la recuperación son los mismos, pero siempre es más sencillo recorrer un camino que ya has transitado.

 

Figura 7: Imagen basada en la ilustracion de The Understanding Persistent Pain booklet. The Musculoskeletal Working Group. Persistent Pain Resource Development Project, Project Team. Tasmanian Health Organisation South (Australia). 2014

En el próximo blog compararemos la innovadora Terapia Cognitiva Funcional (CFT) con diferentes terapias convencionales. A continuación, tienes un adelanto de lo que podrás encontrar;

  • CFT vs Terapia Cognitiva Conductual
  • CFT vs Terapia Manual y ejercicio
  • CFT vs Tratamiento en Centros de Dolor
  •  …

¡Y algunas más que solo podrás conocer si lees el blog!

 

¡SE PUEDE MEJORAR! Ahora ya sabes cómo.

 

LECTURAS RECOMENDADAS:

 

OTROS BLOGS

 

 

LIBROS

  • Explicando el dolor. David Butler y Lorimer Moseley. NOI group publications 2010 Australia. Comprar libro
  • Therapeutic neuroscience education. Adrian Louw y Emilio Puentedura. International spine and pain institute. 2013. USA. Comprar libro
  • Educación en Neurociencia del Dolor. Una nueva visión. Miguel Ángel Galán Martín y Federico Montero Cuadrado. Junta de Castilla y León. 2018. España. Libro en PDF
  • Estrategias de Recuperación. Guía de dolor. Greg Lehman. Libro en PDF

 

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1. Galdo Peinó, R. (2018). Efectos de la terapia cognitiva funcional en el dolor lumbar crónico inespecífico.

2. Hall, A. M., Aubrey-Bassler, K., Thorne, B., & Maher, C. G. (2021). Do not routinely  offer imaging for uncomplicated low back pain. BMJ (Clinical Research Ed.), 372, n291.

3. Corp, N., Mansell, G., Stynes, S., Wynne-Jones, G., Morsø, L., Hill, J. C., & van der Windt, D. A. (2021). Evidence-based treatment recommendations for neck and low back pain across Europe: A systematic review of guidelines. European journal of pain (London, England), 25(2), 275–295.

4. Brinjikji, W., Luetmer, P. H., Comstock, B., Bresnahan, B. W., Chen, L. E., Deyo, R. A., Halabi, S., Turner, J. A., Avins, A. L., James, K., Wald, J. T., Kallmes, D. F., & Jarvik, J. G. (2015). Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. AJNR. American Journal of Neuroradiology, 36(4), 811–816.

5. Butler, D. (2013). Explain pain (revised and updated, 2nd edition). Noi Group

6. García, L. (2024). Terapia Cognitiva Funcional para el dolor

7. Galán Martín, M.A., Montero Cuadrado, F. (2018). Educación en Neurociencia del Dolor. Una nueva visión

8. Lehman, G. (sin fecha). Estrategias de Recuperación. Guía de dolor

 

 

 

Daniel Jurado Márquez